Zasady aneksowania umów w rodzaju AOS na rok 2015.

Założenia główne Opis zasad naliczeń do aneksowania w rodzaju ambulatoryjna opiek specjalistyczna na 2015 r.  – Komunikat z ISI NFZ Kraków

„Za podstawę obliczenia planu na 2015 r. przyjęto wartość planu umów 2014r.,
z uwzględnieniem dokonanych zwiększeń śródrocznych oraz dokontraktowanych świadczeń, w powiązaniu z rzeczywistym wykonaniem świadczeń w okresie I-VI 2014 roku (dane z dnia 19 lipca 2014r.), symulowanym na okres roczny.

W toku 2015 założono przyjęcie dwóch półrocznych okresów rozliczeniowych dla umów AOS/02 – ASDK.

Dla umów AOS/01 oraz AOS/03 utrzymanie jednego okresu rozliczeniowego.
Zakłada się utrzymanie cen na poziomie roku 2014.
Pierwszym etapem tworzenia planu było dokonanie przeniesienia niewykonanych świadczeń, poszczególnych świadczeniodawców, na świadczeniodawców wykazujących nadwykonania, Dotyczy to wybranych zakresów w których brak dokonania powyższego zabiegu spowodowałby znaczny spadek dostępności w zakresie. Przenoszona kwota została rozłożona proporcjonalnie według udziału planu „nadwykonujących” miejsc udzielania świadczeń do sumy tych planów, w przedmiotowym zakresie. Tym samym, w przypadku wykazywania niewykonań w tychże zakresach, założono plan na poziomie wykonania.

Sposób naliczenia planu dla poszczególnych kategorii zakresów AOS/01 poradnie specjalistyczne przedstawia się następująco:

w zakresach onkologicznych oraz dziecięcych, założono naliczenie wartości kontraktów na poziomie planu 2014r. powiększonego o 100% nadwykonań; w przypadku niewykonań plan został pomniejszony jedynie o 50% wartości niewykonania;

w zakresach skojarzonych: pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego – zakres skojarzony z 02.1450.001.02, kwalifikacja do przeszczepu i monitorowanie zakwalifikowanych- zakres skojarzony do zakresu nefrologii 02.1130.001.02 oraz zakres skojarzony do nefrologii dla dzieci 02.1131.001.02, założono naliczenie wartości kontraktów na poziomie planu 2014r. powiększonego o 100% nadwykonań; w przypadku niewykonań utrzymanie planu na poziomie roku 2014;

w zakresach rzadkich tj.: leczenia AIDS, transplantologii, toksykologii, genetyki, geriatrii, chirurgii plastycznej oraz kardiochirurgii założono nakłady na poziomie planu powiększonego o 100% nadwykonań; w przypadku niewykonań plan pomniejszony tylko o 50% wartości niewykonania;

w zakresach gastroenterologii, proktologii, chirurgii szczękowo-twarzowej, leczenia bólu oraz chirurgii klatki piersiowej założono nakłady na poziomie planu powiększonego o 100% nadwykonań; w przypadku niewykonań plan pomniejszony 
 jedynie o 50% wartości niewykonania;

w zakresach: okulistyki, urologii, położnictwa i ginekologii, chirurgii ogólnej, otolaryngologii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, założono utrzymanie planu z zastrzeżeniem zasad opisanych poniżej;
w zakresach skojarzonych zabiegowych (12 zakresów zabiegowych) założono propozycję planu na poziomie wykonania, tj. uwzględniający 100% prognozowanych nadwykonań.

Dodatkowo w zakresach zabiegowych skojarzonych w: chirurgii szczękowo- twarzowej, chirurgii onkologicznej oraz proktologii, w przypadku niewykonań, założono przedstawienie planu pomniejszonego o 50% wartości niewykonania.
W przypadku braku realizacji świadczeń zabiegowych lub realizacji poniżej 12pkt., przedstawiono propozycję w wysokości 12 punktów rozliczeniowych.

w pozostałych niewymienionych zakresach założono naliczenie na poziomie planu a w przypadkach niewykonań, na poziomie wykonania.

Po dokonaniu, powyższych wyliczeń, w zakresach, w których wykazywane są najdłuższe kolejki oczekujących (wykaz zakresów w poniższej tabeli) oraz wykazywane są nadwykonania, dokonuje się dodatkowego zwiększenia o przyznany procent nadwykonań określony dla zakresu. Dla zakresów, w których dokonywane było bilansowanie, procent zwiększenia obliczany jest od nowej wartości nadwykonań (dla nowego planu po bilansowaniu). Procent dodatkowego zwiększenia, w poszczególnych zakresach świadczeń, przedstawiono w poniższej tabeli.

Produkt

Nazwa produktu

% zwiększenia

02.1008.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE CHORÓB METABOLICZNYCH

10,00%

02.1200.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE DERMATOLOGII I WENEROLOGII

10,00%

02.1270.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC

10,00%

02.1506.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE PROKTOLOGII

10,00%

02.1581.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII NARZĄDU RUCHU DLA DZIECI

10,00%

02.1610.101.02

ŚWIADCZENIA ZABIEGOWE W OTOLARYNGOLOGII -ZAKRES SKOJARZONY Z 02.1610.001.02

10,00%

02.1450.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII

10,00%

02.1500.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE CHIRURGII OGÓLNEJ

10,00%

02.1060.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE GERIATRII

10,00%

02.1240.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE ONKOLOGII

10,00%

02.1501.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE CHIRURGII DZIECIĘCEJ

10,00%

02.1010.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE ALERGOLOGII

20,00%

02.1050.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE GASTROENTEROLOGII

20,00%

02.1600.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE OKULISTYKI

20,00%

02.1640.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE UROLOGII

20,00%

02.1580.101.02

ŚWIADCZENIA ZABIEGOWE W ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII NARZĄDU RUCHU – ZAKRES SKOJARZONY Z 02.1580.001.02

20,00%

02.1020.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE DIABETOLOGII

20,00%

02.1100.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE KARDIOLOGII

20,00%

02.1220.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE NEUROLOGII

20,00%

02.1280.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE REUMATOLOGII

20,00%

02.1030.001.02

ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE ENDOKRYNOLOGII

50,00%

Następnie po uzyskaniu wyliczeń kontraktów dla wszystkich zakresów wg. ww. metodologii przygotowano propozycję wydzielenia kwot dla nowych 2 zakresów skojarzonych .

Naliczenia wysokości kontraktów dla tych zakresów skojarzonych przygotowano w oparciu
o dane sprawozdawcze świadczeniodawców z okresu od stycznia 2013r. do czerwca 2014 dla zakresów onkologicznych oraz z okresu ostatnich 730 dni dla zakresów pierwszorazowych.

Do celów analitycznych świadczenia zrealizowane w ww. okresach wg następującej hierarchii:

1. porady onkologiczne
2. porady pierwszorazowe 3. porady zabiegowe
4. porady standardowe

przypisywane

zostały

tj. np. w sytuacji kiedy udzielona porada była onkologiczna i pierwszorazowa to została ona zaliczona (i policzona) do porad onkologicznych. Na podstawie zliczonych porad obliczony został procent realizacji poszczególnych porad. Naliczenie dla nowych zakresów skojarzonych przedstawia się następująco:

w zakresie świadczenia diagnostyki onkologicznej, propozycja planu została naliczona zgodnie z procentem realizacji (zaokrąglonym do jedności). W przypadkach kiedy uzyskana w ten sposób kwota okazała się niewystarczającą do zrealizowania pakietu onkologicznego, przyjęto założenie zwiększenia wartości zakresu skojarzonego do poziomu umożliwiającego rozliczenie jednego pakietu onkologicznego dla każdej jednostki chorobowej możliwej do rozliczenia w pakiecie. W pozostałych przypadkach również liczba punktów dostosowywana była do pełnej liczby punktów również umożliwiających rozliczenie pakietów.

W przypadku jeśli świadczeniodawca rezygnuje z realizacji świadczeń w ramach pakietu onkologicznego, ze względu na prognozowane migracje pacjentów do jednostek oferujących leczenie w ramach pakietu, kwota przeznaczona na zakres skojarzony, pomniejszona o 20%, zostanie przekazana do zakresu podstawowego.

w zakresie świadczenia na rzecz pacjentów pierwszorazowych, propozycja planu została naliczona na podstawie realizacji tych porad, o ile ich procent jest większy niż 25% wartości średniej dla danego zakresu w województwie. Jeśli realizacja porad

pierwszorazowych przez świadczeniodawcę była mniejsza niż 25% średniej wojewódzkiej, wartość środków na ten typ porad zaplanowano na poziomie 25% średniej dla danego zakresu w województwie.

Sposób naliczenia planu dla poszczególnych zakresów AOS/02 –ambulatoryjne

świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) przedstawia się następująco:

w zakresie badań tomografii komputerowej, założono propozycję na poziomie planu pomniejszonego o 50% zrealizowanych świadczeń na rzecz pacjentów onkologicznych w okresie od stycznia 2013 roku do czerwca 2014 roku, ze względu na pakiet onkologiczny, gdzie świadczeniodawcy będą realizować świadczenia TK na podstawie umów podwykonawczych – drugie źródło finansowania.

Założono jednakże ochronę kontraktów dla wszystkich świadczeniodawców polegającą na tym, iż wartość 300 000 zł. kontraktu u wszystkich świadczeniodawców jest wyłączona z obniżenia.
w zakresie badań rezonansu magnetycznego, ze względu na wdrożenie pakietu onkologicznego i drugiego źródła finansowania – w ramach pakietów, założono propozycję na poziomie planu pomniejszonego o 50% wartości zrealizowanych świadczeń na rzecz pacjentów onkologicznych w okresie od stycznia 2013 roku do czerwca 2014r.W przypadku świadczeniodawców których % realizacji świadczeń onkologicznych kształtuje się powyżej 50 % realizacji wszystkich badań, plan pomniejszany jest jedynie o 25 % realizacji świadczeń onkologicznych.

w zakresie badań endoskopowych przewodu pokarmowego (gastroskopia, kolonoskopia), ze względu na wdrożenie pakietu onkologicznego i drugiego źródła finansowania – w ramach pakietów, zakłada się przedstawienie propozycji na poziomie planu;

w zakresie badań medycyny nuklearnej oraz badań echokardiograficznych płodu założono nakłady na poziomie wykonania.
Po dokonaniu powyższych wyliczeń, ze względu na fakt, że propozycje zostaną złożone na pierwszych 6 miesięcy – założenie dwóch okresów rozliczeniowych, dokonano podziału wartości kontraktów na połowę. Tym samym propozycje dla poszczególnych świadczeniodawców będą na poziomie 1⁄2 wartości wyliczonych kwot.

Sposób naliczenia planu dla umów AOS/03 –Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z chorobą przewlekłą- cukrzycą przedstawia się następująco:

w zakresie KAOS za podstawę planowania na rok 2015 r. przyjęto dwunastokrotną liczbę deklaracji z ostatniego miesiąca;
w przypadku umowy zawartej od grudnia 2014r. przeliczono wartość zawartej umowy na okres całego roku.

Możliwość komentowania jest wyłączona.